La chute des cheveux 
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Consultation “on line” par un médecin spécialiste de greffe capillaire :

ATTENTION
: Cette consultation « on line » est réalisée par un médecin spécialiste de greffes capillaires. Elle permet à toutes personnes résidant loin de NANTES ou souhaitant ne se déplacer qu'en vue d'une intervention, de recevoir toutes les informations utiles la concernant ainsi que tous les documents nécessaires avant une intervention. En cas d’intervention : une consultation avec le médecin se fera la veille ou le jour de la greffe sur place.

PHOTOS : Il serait souhaitable que vous adressiez 2 photos par courriel en parallèle de cet email : une vue de face prise légèrement d'en haut et une de dos tête inclinée en arrière pour voir le haut du crâne, une troisième photo est INDISPENSABLE si vous avez une couronne faible en hauteur ou en densité, à l’adresse : contact@greffedecheveux.org .

TOUS LES RENSEIGNEMENTS QUE VOUS NOUS DONNEREZ DANS CETTE CONSULTATION « ON LINE »
SONT INDISPENSABLES POUR NOUS PERMETTRE DE VOUS ADRESSER EN RETOUR :
UN DOSSIER COMPLET D'INTERVENTION AVEC INFORMATIONS, ORDONNANCES, CONTRAT ET DEVIS… BIEN ENTENDU NOUS EN GARANTISSONS LA CONFIDENTIALITÉ.

* N'oubliez pas de donner votre adresse email, sinon il nous est impossible de vous répondre. Merci.
Nom : Prénom :
Sexe : Homme    Femme Profession :
Age : Date de naissance :
Adresse :
Ville : Code postal : Pays :
Tél. : Fax : Mobile :
Email * :
HISTORIQUE
A quel âge avez vous commencé à perdre vos cheveux ?  ans
La chute de cheveux a t'elle été constante depuis le début ? Oui      Non
Il y a t'il eu des périodes de perte plus intenses ? Oui       Non
La chute a t'elle diminué actuellement....? Oui       Non
Pour les femmes
Selon le tableau de Ludwig ci-dessous, quel numéro vous donneriez-vous ?

Pour les hommes
Selon le tableau d'Hamilton ci-dessous, quel numéro vous donneriez-vous ?

 
Adressez-nous deux photos : une de face,  une du haut de la tête et une troisième de la zone donneuse si elle est faible, ne dépassant pas 400Ko chacune :

Photo n° 1 :
Photo n° 2 :
Photo n° 3 :

Y a t'il dans votre famille d'autres personnes dégarnies ?
Père : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Frère : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Grand-père paternel : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Grand-père maternel : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Arrière grand-père : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Oncle : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
Cousin : Oui   Non Quel numéro leur
donneriez-vous ?
A quel âge ?
TRAITEMENTS ANTERIEURS
Avez-vous déjà suivi un traitement contre la chute de cheveux ? Oui          Non
Minoxidil Propecia Polyvitaminés Autres :
Quel est votre degré de satisfaction ?
très satisfait satisfait
passable insatisfait
Prothèse capillaire :

Type :

Date :

Durée :

 ans
Chirurgie par « gros greffons » :
Non Oui

Nombre de greffons :

Date(s) :

Réduction de tonsure :
Non Oui

Date :

Microgreffes :
Non Oui

Combien :

Nombre de greffons :

Dates :

Nbre de "bandelette(s)" :

VOS CHEVEUX
Vos cheveux sont-ils : De quelle couleur naturelle ?
Très fins Roux
Fins Blonds
Moyens Châtains
Epais Bruns
Raides Noirs
Bouclés Poivre et sel
Frisés Blancs
 
Densité de la "couronne"                        bonne             moyenne                        faible
*Hauteur de la "couronne" à l'arrière :  cm  (obligatoire)
(du bas à la tonsure)
 
Comment vous coiffez-vous ? 
en arrière avec une raie au milieu très court
en avant avec une raie à gauche moyenne longueur
avec une raie à droite long
Quel est la densité des cheveux se situant  au niveau de la nuque ?
importante
moyenne
faible
INTERVENTION
Quelles zones souhaitez-vous voir greffées :
avant golfs haut (vertex) tonsure "bandelettes"
Souhaitez-vous privilégier l'implantation en avant : Oui
Non
Souhaitez-vous privilégier l'implantation en arrière : Oui
Non
Etes-vous particulièrement sensible aux piqûres :
(douleur, malaise…)
Oui
Non
Souhaitez-vous : une anesthésie au masque
une anesthésie locale
Souhaitez-vous faire une greffe : d'un maximum de greffons en une fois
préférez-vous réintervenir une seconde fois

QUESTIONNAIRE SANTE GENERALE

ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
Quelles sont les interventions que vous avez déjà eues tout au long de votre vie :
 
ANTÉCÉDANTS MÉDICAUX
Quelles sont les maladies notoires que vous avez déjà eues tout au long de votre vie ?
 
Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
 
Souffrez-vous d'une maladie chronique, laquelle ?
Souffrez-vous actuellement d'une maladie, laquelle ?
Souffrez-vous actuellement de trouble psychique, lequel ?
Prenez-vous des médicaments, lesquels ?
Etes vous allergique, à quoi ?
Etes-vous anxieux actuellement ? Oui                Non
Etes-vous dépressif actuellement ? Oui                Non             
Fumez-vous ? Oui                Non
Combien de cigarettes  /jours
Buvez-vous régulièrement de l'alcool ? Oui                Non
Quoi ?
Combien de verres  /jours
Prenez-vous des toxiques ? Oui                Non
Avez-vous tendance à saigner facilement ? (lorsque vous vous lavez les dents, chez le dentiste, en vous blessant) Oui                Non
Avez-vous eu des hémophiles dans votre famille ? Oui                Non
COMMENTAIRES OU QUESTIONS…
Taille :   Tension artérielle :
Poids :
Souhaitez-vous :
 avoir simplement une réponse par mail
 avoir une communication directe avec le médecin
Veuillez contacter vous-même le médecin après 16h30 au 02.51.86.87.59.
Merci.
 avoir un rendez-vous
quel(s) jour(s) :
quel mois :
 avoir simplement une information complémentaire
par téléphone / par mail
Veuillez contacter vous-même le médecin après 16h30 au 02.51.86.87.59, SVP. Merci



Attention : n’oubliez pas de laisser pousser vos cheveux d’AU MOINS 5 cm sur la couronne avant toute greffe.


Nous pouvons vous donner immédiatement tout renseignement utile et répondre à toutes vos questions : si vous appelez au 02.51.86.87.59. Laissez vos coordonnées téléphoniques si nous sommes occupés, nous vous rappellerons.


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vous permettant en quelques clics de vous concentrer sur l'essentiel des questions que vous pouvez vous poser.

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